SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL POLUIÇÃO AMBIENTAL - TRANSPORTE DE COMBUSTÍVEIS QUESTIONÁRIO COMPLEMENTAR À PROPOSTA DE SEGURO

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1. DENOMINAÇÃO E SEDE DO PROPONENTE
1.1 Denominação ou razão social
Razão social:
CNPJ:
Data de início das operações:
1.2 Endereço Sede
Logradouro:
Número:
Complemento:
Cidade:
Estado:
CEP:
2. DADOS DO TÉCNICO INFORMANTE
Nome:
Cargo:
E-mail:
Tel.:
3. DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE E OBRIGAÇÕES LEGAIS
3.1 Descrição detalhada da avidade
Descrição:
Código da Ativ.
3.2 Faturamento anual
Penúltimo exercício:
Último:
Atual (estimativa):
3.3 Nº de empregados
Fixos:
Terceiros:
Temporários:
3.4 Produtos movimentados:

Descreva os produtos movimentados:

Especificação:  
Nome do(s) produto(s) transportado(s): Gasolinas Etanol Diesel Outros:
Quantidade Mensal de Embarques:
% em relação ao total:
Valor Médio Embarcado p/ Viagem:
Valor Máximo por Carregamento:
Volume/Peso Máximo por Carregamento:
Especificação: Prod. Carga Comum Não
Granel
Prod. Carga Comum à Granel
Nome do(s) produto(s) transportado(s):
Quantidade Mensal de Embarques:
% em relação ao total:
Valor Médio Embarcado p/ Viagem:
Valor Máximo por Carregamento:
Volume/Peso Máximo por Carregamento:

DADOS DOS VEÍCULOS TRANSPORTADORES:

Tipo nº Frota Própria nº Agregados nº Terceiros Idade Média da Frota
Tanque
Caçamba
Carreta
Semi-Reboque
Bi-trem
Veículo Leve
Outros: Descreva.
Principais meios:
Principais rotas:
4. PROCEDIMENTOS DE CONTROLE
4.1 Contenção e bloqueio:

Tanques de armazenamento de líquidos

Válvulas de bloqueio automático Sim Não
Válvulas de bloqueio manual Sim Não
Sistema de alarme Sim Não
4.2 Quais os procedimentos de manutenção dos veículos e treinamento dos motoristas? Descreva

1.1 Está em conformidade com as obrigações legais exigidas pelo órgão ambiental local para transporte de produtos perigosos?

1.2 Existem programas de gerenciamento de resíduos, de gerenciamento de riscos e de gerenciamento
monitoramento ambiental durante o transporte? Descreva.

1.3 Existe contrato com empresa de atendimento a emergências ambientais? Descreva.

1.1 Existe sistema de rastreamento dos veículos? Descreva.

1.2 Existe:
Plano de Emergência: Sim Não
Programa de Gerenciamento de Riscos: Sim Não
2. SEGUROS E SINISTROS
2.1 O proponente tem conhecimento ou já teve ocorrência de contaminação ambiental durante o transporte de materiais? Listar abaixo.
Data Causa Prejuízo* Mercadoria Meios Atingidos

* Os valores de prejuízo envolvido devem considerar apenas aqueles relacionados ao dano ambiental (despesas de atendimento de pista, remediação do local, destinação e destruição dos resíduos). Não incluir valores relacionados ao dano material da carga.

2.2 O proponente já foi alvo de qualquer tipo de reclamação contra a empresa? Tem conhecimento de algum fato que possa advir alguma reclamação? Descreva.

2.3 No caso de o proponente possuir ou já ter possuído seguro para garan��r quaisquer dos riscos propostos, indique a Seguradora.

2.4 Existe alguma previsão para ampliação das a��vidades do proponente no período de vigência do seguro proposto? Caso positivo, fornecer detalhes.

2.5 Importância Segurada pretendida:
Limite por evento:
Limite Agregado:
Cobertura Adicional Danos morais?
Cobertura Adicional Riscos de não-acidentes?
3. DECLARAÇÃO DO PROPONENTE

Aceito a declaração






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